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Le 16 juin 2015, je me suis réveillé avec agonie. La veille, j'avais été opérée pendant près de neuf heures, alors que trois équipes de spécialistes essayaient de sauver mon pied en découpant mes muscles, ma graisse, ma peau, mes artères et mes nerfs de la cuisse et en les utilisant pour rapiécer mes membres inférieurs déchirés. . C’était ma cinquième opération suite à un accident de moto le mois précédent, et j’ai eu une douleur brûlante, électrique et bouillante.
J'ai prié les infirmières et les médecins d'augmenter mon traitement contre la douleur. Quand ils se sont déplacés trop lentement à mon goût, j'ai cessé d'être un patient aussi docile que j'ai tendance à l'être. J'avais besoin de plus de médicaments.
Je pense maintenant à ce qui s’est passé ce jour-là comme représentant le problème central de la médecine de la douleur aux États-Unis à l’heure actuelle. On dit souvent que la prescription excessive est la cause fondamentale de nos problèmes avec les opioïdes. Mais les personnes souffrant de douleur intense ne tarderont pas à vous dire que la peur des opioïdes conduit maintenant à une sous-prescription, et qu’il leur reste à faire face à une douleur non traitée. Ce que je comprendrais finalement, c’est que vous constatez que les deux se passent tout le temps: certains cliniciens prescrivent de manière agressive des opioïdes sans preuves suffisantes, alors que d’autres retiennent les opioïdes par peur. C'est le pire des deux mondes.
Ce jour de 2015, alors que mes demandes pour davantage de médicaments devenaient de plus en plus désagréables, le médecin de soins intensifs qui me soignait me considérait avec suspicion et dédain. Elle a répondu à mes plaintes avec un commentaire bref que ma demande pour plus de médicaments avait été enregistrée. Et pourtant, lorsque j'ai réussi à faire appeler mon chirurgien plasticien par un consultant en gestion de la douleur, les choses se sont passées très différemment. Cette équipe m'a soigné dans l'oubli, sans conseil ou suivi attentif. En conséquence, j'ai développé une dépendance aux opioïdes. Cette dépendance, et le retrait qu'elle a finalement provoqué, définiraient mon expérience en matière de soins de santé et finiraient par susciter mon intérêt scientifique pour l'éthique de la médecine de la douleur.
Il est crucial de reconnaître que les cliniciens sur-prescrivent à la fois des opioïdes et sous-traitent la douleur, car il est clair qu’il n’y aura pas de solution simple au problème des opioïdes sur ordonnance. Nous ne pouvons pas passer de l’affirmation selon laquelle un excédent d’opioïdes sur ordonnance a contribué à déclencher la crise de surdose d’aujourd’hui à la conclusion selon laquelle nous devons par conséquent réduire la prescription. Nous devons réduire les prescriptions de la bonne manière: limiter les opioïdes quand ils sont réellement excédentaires, mais les prescrire quand ils représentent le traitement approprié. Cela peut sembler évident, mais réfléchissez un instant à ce qu'il faudrait faire pour suivre ce conseil – ce qu'il faudrait, c'est-à-dire pour prescrire de manière responsable les opioïdes.
Tout d’abord, c’est l’étape qui retient le plus l’attention: les cliniciens n’auront besoin d’initier un traitement aux opioïdes que sur demande, et de l’administrer en quantités appropriées et pendant une durée appropriée. Cela aurait toujours dû être la norme, mais le fait est que nous n’avions pas de données probantes suffisantes pour la plupart des ordonnances prescrites au cours des deux dernières décennies. Les compagnies pharmaceutiques ont assuré aux médecins que les opioïdes étaient suffisamment sûrs pour être utilisés à la fois pour les douleurs chroniques et aiguës, même lorsque la gêne n'était que modérée. Nous savons maintenant que les opioïdes ne doivent pas être le traitement de première intention de la douleur chronique et que d’autres traitements plus sûrs sont plus appropriés pour les douleurs moins graves.
Nous concentrons nos efforts sur ce premier point, car nous ne savons pas combien de choses il faut faire pour prescrire les opioïdes de manière responsable. Après tout, beaucoup de gens comme moi auront absolument besoin d'opioïdes pour surmonter une douleur intense qui limite leur vie. mais cela ne signifie pas que les médecins doivent être libres d’écrire des ordonnances puis de se laver les mains du patient. Un problème clé est la gestion appropriée et l’arrêt du médicament.
Le fait d’être exposé à des opioïdes comporte un risque d’utilisation persistante: environ 6% des patients naïfs d’opioïdes qui reçoivent une ordonnance d’un jour recevront encore le médicament un an plus tard. Cela seul est une bonne raison de ne pas prendre la décision d’initier un traitement opioïde à la légère. Mais plus une personne prend des opioïdes depuis longtemps, plus il est probable qu’elle les prendra encore un an plus tard: si une personne reçoit plus de huit jours de pilules, le risque est plus que doublé; parmi ceux qui reçoivent plus d’un mois d’opioïdes, près d’un sur trois sera toujours sous opioïdes l’année suivante ().
Après avoir subi un sevrage, ces faits ne me surprennent pas: après avoir pris des opioïdes pendant plus de quelques jours, les patients pourraient bien présenter des symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement; après plus de quelques semaines, ces symptômes peuvent être vraiment terribles. Les prescripteurs doivent préparer les personnes à la thérapie aux opioïdes, les conseiller sur les objectifs du traitement et avoir une stratégie de sortie. Cela signifie que le prescripteur devra établir un calendrier de réduction progressive et des stratégies de réduction des retraits.
À quel point ma situation aurait-elle été différente si j'avais été informée des risques liés aux opioïdes, conseillée de réduire ma dose dès que possible, puis sevrée à un rythme ne dépassant pas une réduction de dose de 10% par semaine, en faisant une pause pour me récupérer chaque fois que les symptômes de sevrage sont devenus trop graves? J'aurais peut-être tellement souffert que je n'aurais pas écouté la raison et que j'aurais donc pris trop de pilules pendant trop longtemps de toute façon. Mais je ne le pense pas. Environ sept mois après l'accident, alors que je devais subir une autre intervention chirurgicale, ma peur du retrait m'avait amené à faire très attention à ma gestion de la douleur, ne prenant qu'un petit nombre d'opioïdes à faible dose. Je supporte beaucoup de douleur en échange pour éviter de souffrir à l'avenir. Lors de ma première hospitalisation, il me fallait des informations me permettant de prendre la même décision sans avoir à apprendre par moi-même à craindre la dépendance.
La thérapie aux opioïdes est compliquée, mais le comportement de nombreux cliniciens aux États-Unis est beaucoup trop simpliste: prescrire des opioïdes de manière agressive ou traiter les patients avec suspicion et suspendre les médicaments par peur. Les deux pratiques sont injustifiables. Comme il a été bien démontré, l’éducation à la douleur est souvent une réflexion après coup dans les écoles de médecine; de nombreux étudiants en médecine obtiennent leur diplôme sans suivre de cours sur la douleur. Pour traiter la douleur de manière responsable, nous devons reconnaître une vérité simple, mais apparemment insaisissable: le traitement de la douleur est difficile. Nous devons cesser de prétendre le contraire.
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