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Il y a quelques semaines, alors que je me rendais dans un hôpital rural situé au sud du Sri Lanka, je me suis arrêté dans un café au bord du chemin pour prendre une tasse de thé. Au milieu de la splendeur verdoyante et verdoyante de la campagne, j'ai demandé aux deux jeunes femmes qui géraient le magasin de thé si l'une d'elles avait déjà eu le paludisme. Ils m'ont regardé si d'un air interrogateur que j'ai réalisé qu'ils ne connaissaient pas le terme.
Il y a 35 ans, lorsque j'ai effectué des recherches sur le paludisme dans cette région, les villageois m'ont dit que la maladie était l'un de leurs plus gros problèmes – l'autre étant les éléphants sauvages. Les éléphants sont toujours un problème, mais le paludisme est parti. La génération actuelle ne sait pas comment elle a ravagé l'île pendant des siècles. Dans les années 90, le paludisme a absorbé un tiers de l’ensemble du budget consacré à la santé publique, a rendu les agriculteurs malades au moment même où ils devaient planter leurs cultures et empêché les étudiants d’aller à l’école. (Les chercheurs ont découvert que plus les enfants étaient infectés, moins ils étaient susceptibles de connaître leurs lettres.)
Après des années d'amélioration de la lutte contre les moustiques, de la surveillance des maladies et de la gestion des cas afin de réduire l'incidence du paludisme, le Sri Lanka a été certifié exempt de paludisme par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) il y a trois ans cette semaine. Maintenant, je crains que même le corps médical n'ait pas perdu la mémoire du paludisme. Se souvenir de la dévastation causée par le paludisme est l’un des plus grands défis à surmonter par le Sri Lanka.
Et le Sri Lanka n'est pas seul. En mai de cette année, l'Argentine et l'Algérie ont été déclarées exemptes de paludisme. Ce sont les deux premiers succès d'une campagne de l'OMS lancée en 2016 qui visait à éliminer le paludisme dans 21 pays d'ici 2020. À mesure que ces pays deviennent exempts de paludisme, ils doivent continuer à mettre l'accent sur acquérir des compétences pour arrêter son retour. Le paludisme a fait son retour au Venezuela après l’effondrement de la surveillance et des systèmes de soins de santé dans le pays. On estimait à un million le nombre de nouveaux cas en 2018.
Les moustiques qui transmettent le paludisme prospèrent encore au Sri Lanka, comme on pouvait s'y attendre sous les tropiques. Et le monde d’aujourd’hui est très connecté: en 2018, la campagne nationale antipaludique du Sri Lanka a signalé 47 cas importés de la maladie. Les ressortissants sri-lankais et les visiteurs étrangers contractent le paludisme à l'étranger et tombent malades après leur arrivée. En d'autres termes, le pays est très vulnérable à la réintroduction et à l'établissement du paludisme. Pour éviter cela, les cas de paludisme importés doivent être rapidement repérés et traités avant que l'infection ne soit transmise aux moustiques et se propage davantage.
Mais le paludisme est maintenant si rare qu'on ne peut pas s'attendre à ce que les cliniciens l'incluent dans les diagnostics de routine de la fièvre, en particulier lorsqu'il existe de nombreuses autres causes probables, telles que la dengue. L’indice clé est le nombre de voyages à l’étranger au cours de la dernière année, un point de données que la Campagne anti-paludisme rappelle constamment aux professionnels de la santé de recueillir. Je m'étais arrêté pour prendre le thé tout au long de mon parcours – en visitant des hôpitaux pour garder en vie la pensée du paludisme.
Ces réunions et autres efforts, tels que le dépistage des groupes de migrants à haut risque, ont donné des résultats. En 2013, plus de la moitié des personnes importées avec le paludisme n'ont pas été diagnostiquées pendant six jours ou plus après leur premier contact avec le système de santé. Aujourd'hui, ce nombre est inférieur à 20%. Mais la menace demeure. L'année dernière, le premier cas de paludisme introduit transmis à un résident local depuis 2012 a été signalé.
La campagne contre le paludisme met actuellement en œuvre des programmes par l’intermédiaire des systèmes de santé provinciaux. Mais la pression pour intégrer la surveillance du paludisme et la riposte au système de santé général est considérable. L'argument est que les services intégrés sont plus durables que les services autonomes, et que les fonds consacrés à une maladie si rarement observée seraient mieux utilisés ailleurs.
L’histoire du Sri Lanka met en garde contre le fait de prendre cette mesure trop tôt. La lèpre a été éliminée ici en 1995 et les responsabilités de la campagne contre la lèpre ont été rapidement intégrées au système de santé national. En 2000, la maladie était réapparue, avec environ 2 000 cas par an. En 2018, de nouveaux cas ont été signalés dans chacun des 25 districts du Sri Lanka. Lorsqu'un programme spécifique de surveillance et de prévention est intégré au système de santé général, la concentration et le sens des responsabilités sont perdus.
L’Inde, voisin immédiat du Sri Lanka, lutte toujours contre le paludisme. En 2016, le moustique Anopheles stephensi, qui propage efficacement le paludisme dans les zones urbaines, a été amené par inadvertance au Sri Lanka. Les efforts pour contrôler cette espèce s'avèrent plus difficiles que de surveiller le parasite responsable du paludisme qu'ils transportent. L’année dernière, l’OMS a renouvelé ses efforts antipaludiques en Inde. Si l'Inde réduisait ou éliminait le paludisme, le risque moindre de réintroduction justifierait une vigilance moindre à Sri Lanka; jusque-là, les travailleurs migrants et les autres voyageurs pourraient facilement réintroduire la maladie dans le pays. Le coût du maintien de la surveillance du paludisme est inférieur à 10% du montant consacré aux insecticides chimiques et aux soins médicaux lorsque la maladie était endémique. Et l'impact global de la prévention des infections – en termes de niveau d'instruction élevé, de production agricole, de tourisme et de commerce – est infiniment plus précieux.
L’expérience du Sri Lanka en matière de paludisme a des conséquences pour le monde entier. La Chine pourrait bientôt être certifiée exempte de paludisme. Dans la sous-région du Grand Mékong, siège du paludisme multirésistant, l'incidence a diminué d'environ 54% et les décès de 84%. Ceci est le résultat d'investissements accrus, d'une meilleure surveillance et de meilleurs diagnostics et du contrôle des moustiques. À mesure que de plus en plus de pays éliminent le paludisme, ceux qui se classent «en dernier ressort» se trouveront inévitablement dans la zone tropicale. Ils devront consacrer du temps, de l'argent, du personnel et des efforts pour rester exempts de paludisme, comme le fera le Sri Lanka. Garder cet ancien fléau aux abois est aussi important que l’éradiquer.
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