S'attaquer à l'épidémie, pas aux opioïdes

Sur les quelque 70 000 décès dus à une surdose de drogue aux États-Unis en 2017 – l'année la plus récente pour laquelle des chiffres définitifs sont disponibles – plus des deux tiers ont été causés par des opioïdes, notamment des analgésiques sur ordonnance, le fentanyl et ses analogues et l'héroïne. Depuis 2000, le Congrès américain a adopté plusieurs projets de loi pour lutter contre cette épidémie d'opioïdes, à commencer par la loi DATA 2000 qui permet à davantage de médecins de prescrire de la buprénorphine, un dérivé des opioïdes utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes. D'autres initiatives ont porté sur l'élargissement des options de traitement et des stratégies de contrôle de la douleur, ainsi que sur le ralentissement du flux d'opioïdes illicites en provenance de l'étranger. Il y a deux ans, le président des États-Unis, Donald Trump, a déclaré que l'addition d'opioïdes était une urgence de santé publique. L'année dernière, les fonds fédéraux consacrés à la recherche pour lutter contre l'abus d'opioïdes et gérer la douleur ont atteint 1,1 milliard de dollars US.

Tous ces efforts ont ciblé spécifiquement les opioïdes. Et cela fait partie du problème.

L’abus de substances psychoactives a fait des vagues, avec un nouveau médicament supplantant le précédent: le "chic à l’héroïne" des années 1990 a suivi le "bébé craquant" des années 1980. Au moment où les programmes fédéraux ciblent un médicament en particulier, le problème est attaqué là où il était, pas là où il se trouve. Le financement devrait être ciblé sur la toxicomanie, non sur la drogue du jour.

L'épidémie d'opioïdes actuelle est un symptôme de l'effritement du tissu socio-économique des régions rurales des États-Unis. L’épidémie est apparue dans les années 90 dans des régions en déclin économique, en fuite des cerveaux et en pertes de population depuis des décennies. De nombreux facteurs se sont combinés pour créer une situation monstrueuse dans laquelle les petites villes ont été inondées d'opioïdes d'ordonnance: la prépondérance des travaux forcés sujettes aux blessures, les exigences que les médecins demandent régulièrement aux patients à propos de la douleur, le marketing agressif de l'industrie pharmaceutique, l'avidité et les nombreuses pertes d'emplois l'effondrement d'industries rurales clés telles que l'extraction du charbon.

Lorsque le Congrès a décidé de s’attaquer à l’épidémie d'opioïdes, la consommation de drogues avait commencé à changer. Une fois, ceux qui prenaient plusieurs drogues combinaient des opioïdes avec de l'alcool et d'autres drogues, comme des agents anti-anxiété agissant sur le système nerveux central. Là où je travaille dans le centre des Appalaches (Virginie occidentale, sud de l'Ohio, sud du Kentucky et nord-est du Tennessee), les opioïdes sont rapidement supplantés ou exacerbés par la méthamphétamine à haut potentiel, bon marché et facilement disponible. Lorsque des opioïdes sont utilisés, ils sont de plus en plus associés à des stimulants tels que la cocaïne – qui, comme la méthamphétamine, aiderait à contrecarrer l'effet dépresseur des opioïdes.

Les subventions fédérales sont étiquetées pour la lutte contre les opioïdes et ne peuvent pas être réutilisées pour faire face à l’incidence croissante de l’abus de méthamphétamine. La focalisation étroite sur les opioïdes signifie que nous ne pouvons pas suivre le rythme drogue du jour cycle: nous continuerons à jouer whack-a-mole.

Une myopie similaire nous a empêché de nous attaquer à la syndemie – les épidémies qui accompagnent la consommation de drogues injectables. Bien que des fonds (mais pas suffisants) aient été mis en place pour freiner la propagation du VIH et de l'hépatite C chez les consommateurs de drogues injectables, peu d'attention a été accordée à d'autres maladies potentielles, telles que l'endocardite, une infection du coeur mettant la vie en danger. Les utilisateurs de drogues injectables sont particulièrement susceptibles, car les aiguilles qui perforent une peau impure ou distribuent des médicaments préparés avec un attirail impur introduisent des bactéries directement dans le sang. L’hôpital phare de l’Université de Virginie de l’Ouest à Morgantown dispose désormais d’un service dédié à ces patients, dont certains nécessitent des soins intensifs et une chirurgie cardiaque. En 2018, l'hôpital a admis 373 personnes pour une endocardite (il s'agissait du diagnostic principal pour 73 d'entre elles), pour un coût total supérieur à 37 millions de dollars; aucun signe de ralentissement de cette tendance au premier semestre de 2019. Cette tendance est observée partout aux États-Unis; pourtant, les centres américains de contrôle et de prévention des maladies ne font pas de l'endocardite une maladie à déclaration obligatoire et ne suivent donc pas son incidence.

Les efforts visant à comprendre pourquoi les régions rurales des États-Unis sont vulnérables sont encore plus négligés. Pourquoi l’attention est-elle concentrée sur ce médicament ou sur ce médicament alors que la vraie question est de savoir pourquoi l’épidémie de toxicomanie fait rage?

À Kermit, en Virginie occidentale, une ville charbonnière comptant environ 400 habitants, une pharmacie familiale locale a reçu 9 millions de médicaments contre la douleur en 2 ans. L’effondrement de l’industrie charbonnière dans le centre des Appalaches a rendu la région particulièrement vulnérable. Le comté de McDowell, à la frontière sud de la Virginie-Occidentale, avait une population de 100 000 habitants en 1970, lorsque le charbon était roi. Il compte maintenant 19 000 résidents et un magasin Walmart encaissé. Des dons de vêtements, de chaussures et d’articles de toilette de la taille d’un hôtel sont servis à l’entrée du service de santé du comté. Les responsables locaux me disent que la moitié des enfants du comté sont en famille d'accueil. L'espérance de vie diminue et les principales causes de décès chez les hommes blancs vivant en milieu rural sont les surdoses, les suicides et les maladies du foie. Nos entretiens avec des utilisateurs de drogues injectables dans le sud de la Virginie-Occidentale révèlent le désespoir, l’ennui et le désespoir. Les opioïdes atténuent la douleur des années passées à ramper dans les tunnels de mines et à la dureté de la vie quotidienne. La question pertinente n’est peut-être pas de savoir pourquoi les gens se sont tournés vers les opioïdes, mais pourquoi plus de gens n’ont-ils pas emprunté cette voie?

Sans un effort pour reconstruire le tissu social et économique des communautés rurales, la dépendance persistera. C’est là que réside le vrai problème et, pour l’instant, il n’ya pas eu de tentatives sérieuses pour le résoudre. Notre approche actuelle en matière de toxicomanie signifie que nous allons toujours rattraper notre retard et laisser les personnes vulnérables derrière nous.