[ad_1]
Des milliers de personnes dans le monde ont été touchées par de récentes épidémies de rougeole, alors même qu'il existe un vaccin sûr et efficace.
Au cours des quatre premiers mois de cette année, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a signalé environ 226 000 cas de rougeole, soit près de trois fois le nombre enregistré à la même période l’année dernière (voir). Déjà, le nombre de cas recensés cette année aux États-Unis a dépassé le nombre total déclaré chaque année depuis que le pays a cessé la transmission continue de la maladie en 2000. De même, en Europe, les chiffres de 2018 étaient les plus élevés de cette décennie (voir «Rougeole en ligne»). la montée ').
En partie en réponse à ces épidémies, certains gouvernements envisagent maintenant de faire de la vaccination contre la rougeole et d'autres maladies une obligation légale. L’État de New York a signé une loi à cet effet le mois dernier.
Ces mandats, qui ont commencé par la vaccination antivariolique dans l'Europe du XIXe siècle, sont en place pour de nombreux vaccins dans divers pays. Et plusieurs études montrent que le fait d’imposer la vaccination peut améliorer les taux dans les pays à revenu élevé (voir, par exemple, réf. ), bien que les preuves de l’impact de telles exigences sur les pays à revenu faible ou intermédiaire soient limitées.
Cependant, la vaccination obligatoire peut aggraver les inégalités d'accès aux ressources, car les sanctions pour non-respect peuvent affecter de manière disproportionnée les groupes défavorisés. De plus, les preuves suggèrent qu’il n’existe pas de relation linéaire simple entre la force d’une politique et son impact sur le taux de vaccination.
Il est essentiel que les politiques ne renforcent pas par inadvertance les inégalités et ne nourrissent pas l’activisme anti-vaccin. En tant que spécialistes des politiques et des programmes de vaccination, nous exposons ici ce que nous savons, afin d’aider les gouvernements à déterminer si un mandat leur convient. Nous discutons également des autres modifications à apporter avant l’introduction des exigences (voir «Meilleures pratiques»). Et nous précisons comment les mandats devraient être conçus pour assurer l'efficacité.
Quels mandats fonctionnent?
Il y a longtemps que la manière dont les gouvernements et les juridictions imposent la vaccination varie considérablement – en particulier dans les besoins réels des personnes; les pénalités imposées si les exigences ne sont pas remplies; et les groupes d'âge et les populations qui sont couverts.
Aux États-Unis, par exemple, une preuve d'immunisation ou une documentation d'exemption sont nécessaires avant que les enfants puissent aller à l'école. Les 50 États et Washington DC autorisent des exemptions pour raisons médicales et 45 États autorisent des exemptions philosophiques ou religieuses. En Australie, certains vaccins sont obligatoires pour entrer dans des établissements préscolaires ou des services de garde d'enfants dans certains États, mais pas dans d'autres. En Ouganda, les parents qui ne vaccinent pas leurs enfants peuvent être emprisonnés pendant six mois.
Des études menées en grande partie aux États-Unis et en Europe suggèrent que faire de la vaccination une condition préalable à l’inscription à la garderie et à l’école peut contribuer à augmenter les taux (voir par exemple réf. ). Par exemple, un examen d’études menées principalement aux États-Unis a révélé que la nécessité de fournir des documents pour pouvoir accéder aux services de garde d’enfants ou fréquenter une école ou un collège est associée à une amélioration médiane de 18 points de pourcentage du taux de vaccination pour des maladies telles que la rougeole, l'hépatite B et la coqueluche (voir).
En ce qui concerne l'obtention d'une exemption, la mise en place de procédures administratives complexes (telles que celles impliquant des consultations avec un médecin) réduit le nombre de parents qui refusent de faire vacciner leurs enfants. Cela réduit également le nombre de personnes atteintes de maladies évitables par la vaccination. Dans une étude de 2012, les taux d'exemption non médicale étaient plus de deux fois plus élevés dans les États américains dotés de procédures d'exemption relativement simples par rapport aux États dotés de procédures plus complexes..
À la lumière de ces preuves, les gouvernements ont parfois supprimé complètement les exemptions non médicales. Au cours des quatre dernières années, les États du Maine, de New York et de la Californie se sont associés à la Virginie occidentale et au Mississippi pour éliminer les exemptions non médicales de tous ou de certains vaccins. Et en réponse à une campagne médiatique et publique, l'Australie a adopté une loi en 2016 empêchant les parents d'obtenir des exemptions non médicales.
L'augmentation des taux de vaccination a été associée à des pénalités financières. Celles-ci prennent la forme soit du retrait des paiements d’assistance familiale (actuellement, jusqu’à 26 000 USD (18 200 USD) par an en Australie, selon nos calculs), soit d’une amende pour les parents qui refusent de vacciner leurs enfants. Dans une étude évaluant la vaccination obligatoire en Europe, la couverture vaccinale contre la rougeole était supérieure de 0,8% et la couverture vaccinale contre la coqueluche, de 1,1% plus élevée pour chaque augmentation de la peine de 500 € (560 USD).
Les exigences en matière de vaccination (liées à l’accès à l’école et à la garde d’enfants, ou à des sanctions pécuniaires) se comparent bien à d’autres interventions à grande échelle, telles que des campagnes de vaccination dans les écoles ou des campagnes de communication comprenant des brochures, des panneaux d’affichage, des publicités télévisées, etc. Un rapport de 2017 sur les interventions visant à accroître la vaccination a révélé que, dans les pays à revenu élevé, les exigences en matière de vaccination ont davantage de chances d'influencer les taux que les tentatives de changer le ressenti de la population à propos de la vaccination.
Exemptions et pénalités
Ainsi, dans de nombreux cas, les exigences en matière de vaccination semblent améliorer les taux de vaccination. Mais les politiques punitives rigides fonctionnent-elles mieux que les politiques flexibles? À notre avis, pas nécessairement. En fait, les données limitées disponibles suggèrent qu'une approche modérée pourrait être plus efficace. Ces données proviennent principalement de la Californie, de l'État de Washington (qui a supprimé cette année les exemptions de croyances personnelles relatives à la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole) et de l'Australie.
En 2015, la Californie est devenue le troisième État américain à éliminer toutes les exemptions non médicales et le premier à le faire depuis plus de trois décennies. Ce changement de loi a été précédé par une initiative administrative de 2014 visant à réduire l’utilisation abusive d’un processus d’admission à l’école impliquant des «étudiants sous condition», à savoir les enfants qui ont commencé le programme de vaccination requis mais ne l’ont pas encore achevé.. (Depuis 1979, les enfants californiens ont été autorisés à fréquenter l'école en tant qu'étudiants conditionnels – mais avant 2014, seules certaines écoles suivaient leurs parents et certains enfants n'étaient jamais complètement vaccinés..)
La proportion d'enfants de la maternelle qui ne sont pas à jour en matière de vaccination a diminué en Californie, passant de 9,8% en 2013 à 4,9% en 2017.. Cependant, ce changement semble être principalement associé à la répression administrative exercée sur les nouveaux venus sous condition. Suite à la suppression des exemptions non médicales, de nombreux parents opposés à la vaccination ont simplement obtenu des exemptions médicales, éduquant leurs enfants à la maison, les inscrivant à des programmes d’études indépendants ne nécessitant pas d’instruction en classe ou présentant d’autres failles.
En Australie, à la suite des modifications apportées à la politique en 1999, les parents ont dû faire vacciner leurs enfants pour pouvoir bénéficier de paiements d'assistance. Et ils pourraient obtenir des exemptions non médicales seulement après avoir discuté de la question avec un fournisseur de soins de santé. Selon les sondages, ces politiques ont contribué à améliorer la couverture vaccinale d'environ 80% à plus de 90% en trois ans..
Ensuite, en 2016, l’Australie a mis en place une politique «No Jab No Pay», qui supprime les exemptions non médicales et applique la perte de paiements plus fréquemment. Les taux globaux de vaccination des enfants de cinq ans ont depuis augmenté dans l'ensemble du pays, passant de 92,6% en 2015 à 94,8% en mars 2019 (voir). Mais cette amélioration plus modeste intervient après la mise en place de plusieurs stratégies concourantes visant à améliorer la couverture, allant de programmes visant à rappeler aux parents de faire vacciner leurs enfants, en passant par des campagnes visant à sensibiliser davantage le public. L’impact de la politique «No Jab No Pay» n’est donc pas clair.
En 2017, l'un de nous (J.L.) a participé à une étude auprès de 31 parents australiens qui refusaient de se faire vacciner leur enfant.. Sur ce groupe, 17 ont indiqué qu’ils prévoyaient de s’impliquer davantage dans les actions de protestation si de telles mesures supplémentaires étaient appliquées, car ils estimaient que le gouvernement les contraignait. Fait intéressant, dans une étude expérimentale, davantage de personnes ayant une attitude négative à l’égard de la vaccination ont choisi d’accepter un second vaccin hypothétique alors qu’on leur avait déjà dit qu’elles pouvaient choisir de se faire vacciner avec un premier vaccin. Lorsque ces personnes ont été informées qu'elles devaient être vaccinées avec le premier vaccin, 39% de moins de personnes ont choisi de recevoir le vaccin facultatif..
En résumé, diverses conclusions suggèrent que l’approche la plus efficace pour imposer la vaccination serait d’autoriser des exemptions non médicales, mais de les rendre difficiles à obtenir. Supprimer complètement le choix de ne pas participer pourrait simplement inciter les parents à rechercher des échappatoires et, pire encore, attiser des attitudes négatives à l’égard de la vaccination.
Intelligent et éthique
Si les taux de vaccination sont faibles dans une région ou une communauté particulière, le gouvernement doit commencer par déterminer pourquoi. Les directives du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, par exemple, indiquent les étapes à suivre pour cibler des communautés spécifiques, par exemple en collaborant avec les dirigeants des communautés, les agents de santé et les utilisateurs de services afin de déterminer si les personnes ont du mal à se rendre à leurs dispensaires locaux ou si elles veulent éviter des problèmes de santé. prestataires de soins pour une autre raison. (J. L. a révisé ce guide et nous avons tous les trois reçu des fonds de l’OMS, qui, en tant qu’institution des Nations Unies, n’a aucun intérêt financier concurrent pour cet article.)
Les mandats sont souvent inspirés par la perception des politiciens et du public que le refus des parents de se faire vacciner est le principal problème. Mais la pauvreté, l’exclusion sociale et les difficultés d’accès font également baisser les taux et, dans de nombreux contextes, davantage que le refus. En Allemagne, par exemple, les obstacles à l'accès expliquent probablement pourquoi les enfants de parents migrants ont un taux de vaccination contre le rappel des doses de rappel inférieur (comme pour le tétanos ou le papillomavirus humain) de 10% à celui des enfants nés dans ce pays..
L'obligation de vacciner lorsque le vaccin ou le service de soins primaires est difficile voire impossible à atteindre par de nombreuses personnes n'est pas justifiable ni juste. Ainsi, avant même d'envisager des mandats, les gouvernements doivent veiller à ce que les personnes de tous les secteurs de la société puissent se faire vacciner facilement et en toute sécurité. Cela signifie rendre les services de soins primaires flexibles, accueillants et faciles à atteindre, et assurer un approvisionnement stable en vaccins.
Si les gouvernements décident ensuite que les mandats sont appropriés, ils devraient suivre les cinq étapes suivantes.
Utilisez plusieurs interventions. Dans l’idéal, les besoins en vaccins devraient faire partie d’une série d’interventions. Celles-ci pourraient inclure: des méthodes robustes d’enregistrement de la vaccination, telles que dans un registre; des rappels par SMS ou par courrier électronique aux parents avant la date prévue pour les vaccins de l’enfant; et un processus de suivi et de rétroaction sur la performance des prestataires de soins de santé primaires sur les taux de vaccination (voir également ). Toutes ces interventions devraient être en place, que les mandats soient ou non mis en œuvre (voir «Meilleures pratiques»).
Assurer des procédures justes. Les restrictions limitées à l'autonomie personnelle ont plus de chances de fonctionner dans les démocraties. Dans ces pays, les sociétés sont plus en mesure d'exprimer leur volonté collective que dans les dictatures, où de telles restrictions peuvent être abusées. En effet, il est crucial que le processus d'élaboration des mandats soit lui-même démocratique. Les méthodes délibératives peuvent demander ce qu'un citoyen informé trouverait une réponse politique acceptable et pourquoi. Les jurys communautaires utilisés depuis plus de deux décennies, principalement aux États-Unis, en Australie et au Canada, sont un bon modèle pour traiter des questions de politiques dans d'autres domaines des soins de santé, tels que le dépistage du cancer. Dans ces cas, des groupes de citoyens entendent des témoignages, débattent ensuite de la question et rendent leurs verdicts..
Rendre les pénalités proportionnées. À notre avis, l'incarcération n'est jamais justifiée pour imposer la vaccination. Une quarantaine temporaire ou l'application de lois sur la protection de l'enfance peuvent constituer une mesure appropriée lorsque le risque de contracter une maladie pouvant être prévenue par un vaccin est très élevé (par exemple chez un nouveau-né dont la mère présente un résultat positif au test de dépistage de l'hépatite B). Même avec des sanctions telles que des amendes, des retenues de prestations ou des entrées bloquées dans des crèches ou des écoles, il faut veiller à ne pas aggraver les inégalités sociales ou en matière de santé.
Surveiller la sécurité et compenser les effets secondaires. Dans les cas extrêmement rares où les vaccins requis causent des dommages, les personnes affectées doivent être indemnisées de manière adéquate. (Par exemple, environ 2,6 cas de purpura thrombocytopénique pour trouble de la coagulation rare surviennent pour 100 000 doses de vaccin RRO administrées.)
Les systèmes de surveillance proactive qui surveillent les effets secondaires devraient être associés à un programme de compensation en temps voulu minimisant les charges administratives et juridiques pour les personnes blessées.. Aux États-Unis, les personnes qui demandent une indemnisation à la suite d'une vaccination doivent uniquement démontrer qu'elles (ou leur enfant) ont eu un événement indésirable que l'on sait associé au vaccin. En revanche, les Australiens doivent demander réparation devant les tribunaux, ce qui prend du temps et coûte cher.
De tels programmes peuvent être financièrement viables. Aux États-Unis, les fabricants de vaccins sont taxés sur les vaccins vendus dans le pays pour le financer (actuellement, 75 cents par antigène). D'autres modèles financiers ont été proposés, y compris pour les pays à revenu faible et intermédiaire.
Évitez les mandats sélectifs. Les gouvernements devraient éviter de rendre certains vaccins obligatoires. En France dans les années 1960, il y a eu un changement de politique. Les vaccins plus anciens tels que ceux contre la variole, la diphtérie, le tétanos, la tuberculose et la poliomyélite sont toujours obligatoires; les plus récents pour des maladies telles que la rougeole n’ont été que «recommandés». Pendant de nombreuses années, il y a eu une différence d'absorption allant jusqu'à 20% entre les deux classes. Les vaccins «uniquement» recommandés ont été perçus comme non essentiels par les parents français. (En 2018, les vaccins recommandés sont devenus obligatoires.) Et des preuves expérimentales montrent que rendre un vaccin obligatoire pourrait réduire l’utilisation des autres par la population.. À notre avis, l'Allemagne, qui envisage actuellement un mandat pour la rougeole uniquement, devrait repenser.
En résumé, faire de la vaccination une obligation légale peut être un outil puissant et efficace s’il est mis en œuvre avec soin et en tenant compte du contexte. De manière cruciale, les preuves de l’efficacité des mandats sont largement limitées aux pays à revenu élevé.
Des mandats trop stricts peuvent amener les parents à trouver des moyens de contourner les exigences en matière de vaccination, et des mandats sélectifs pourraient nuire au programme de vaccination plus général. Plus important encore, la politique en matière de vaccins – à l'instar d'autres types de politiques publiques efficaces – doit être fondée sur des preuves et non sur des considérations politiques et idéologiques.
[ad_2]